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选择合理的检查手段。

来源丨@西京PET老王 微博

临床和CT都诊断乳腺癌

刘大妈，63岁，陕西外县农民，3月前发现乳腺包块，开始摸着有绿豆大小，不疼不痒，并未在意。但包块生长迅速，刘大妈有点害怕，赶紧让老伴陪着来我院检查。等了一天，连个号也没挂上。老两口只好在医院附近找一个小旅馆住下来。

刘大妈两人又等了两天，好不容易挂了一个乳腺外科的教授号，教授摸了摸这个包块，感觉不好，怀疑乳腺癌，赶紧让做一个乳腺CT。CT检查的地方也是人山人海，两天后才能安排去做。没有办法，老两口只能在租的小旅馆等待。

两天后终于做完了CT，第3天CT给出了报告，老伴看到报告傻眼了，乳腺癌三个字如同晴天霹雳，老伴看不懂报告中“右侧腋窝多发稍大淋巴结，右肺小结节”是什么意思？

拿到CT报告已经周五了，老伴瞒着老太太，说还没有查清楚呢，又和老太太回到了小旅馆。那个教授下周二才坐诊，还需要等几天。这几天，老头假装镇定，偷偷和周围看病的人做了交流，得知看这种肿瘤至少需要几万块、甚至几十万。

老头悄悄地给在外地工作的儿子打了电话，说了老太太的病情，而且让儿子再凑几万块钱赶快来。儿子和单位请了假，安排好了家里，迅速和父母会合。儿子陪着父母，又找到了教授看CT报告。

教授悄悄给儿子说CT报告中的“右侧腋窝多发稍大淋巴结，右肺小结节”可能是转移，但还有没有其他部位的转移现在还不清楚，如果有条件可以做一个全身PET/CT。儿子也觉得有必要搞清母亲的病情，同意做全身PET/CT。

教授开了一张PET/CT检查申请单，诊断中写着：右侧乳腺癌，右侧腋窝淋巴结、右肺转移？。得知了患者的就医过程，我科第二天就给患者安排了PET/CT检查。

PET/CT出现了多处矛盾

做完PET/CT，我先看了右侧乳腺病变，病变大小约5.0X8.0cm，病变有分叶，标准摄取值SUV15.8。这个病变可以用乳腺癌解释，就是SUV似乎偏高了一些，如下图：

▲右乳腺病变▲

我再看看腋窝淋巴结的情况，如下图：淋巴结均不大，基本在1公分之内，红色箭头所指的几枚淋巴结有轻度代谢，SUV介于1.8-2.6，右侧腋窝还有一枚稍大淋巴结没有代谢（绿色箭头所指）。

我们可以顺理成章的认为这几个有代谢的淋巴结是转移性病变，那个没有代谢的淋巴结是良性病变。

我又看到了胸骨上的代谢增高病变，难道还有多个骨转移？

我又把CT调到了骨窗，我发现了更多的骨骼病变，骨骼病变代谢从轻度到中度代谢增高，但CT图像上没有明显的骨质破坏改变，如下图：

▲多发骨病变▲

结合腋窝淋巴结和多发骨病变，用乳腺癌伴腋窝淋巴结转移、多发骨转移解释起来似乎比较通顺。但在看骨病变的同时，我又发现了盆腔的病变。

盆腔里的病变是淋巴结还是其他器官？我把CT调到软组织窗，再看看盆腔，又发现了子宫病变。

怎么解释子宫病变呢？乳腺癌转移到子宫，这种情况太罕见了，可能性太小。同时发生乳腺癌和子宫癌，这种情况我们偶尔遇到，但发生率也不高。怎么解释起来更合理呢？

我需要再仔细看看下腹部及盆腔的情况，在仔细看的过程中，我又发现了腹壁下和腹膜后淋巴结病变，如下图：

▲子宫病变▲

腋窝的淋巴结病变用乳腺癌解释起来还算合理，腹壁下和腹膜后淋巴结病变用乳腺癌解释起来就不太合理，不符合淋巴结转移的通道。那能用子宫癌解释呢？子宫癌淋巴结转移首先发生在子宫周围，但一下子跳跃到腹膜后比较少见，尤其同时一步腹部下淋巴结的转移的就更少了。似乎用乳腺癌、子宫癌伴转移解释起来也有不合理之处。

那怎么解释这些病变呢？还有什么蛛丝马迹没有？我又仔细看了上腹部的图像，又发现了胰腺上的病变，如下图：

乳腺癌伴胰腺转移？子宫癌伴胰腺转移？这两种情况都比较少见，难道胰腺同时有胰腺癌，是同时有三种原发肿瘤吗？

除了胰腺病变，我又发现了右侧肾上腺的病变，如下图：

▲胰腺病变▲

肾上腺病变是转移的吗？如果是，是乳腺癌还是子宫癌转移的？如果不是，是原发的肾上腺癌吗？难道是四种原发肿瘤吗？这种可能性十万分之一的几率都没有。还需要怎样思考呢？

▲右肾上腺病变▲

PET/CT的诊断及病理验证

我突然想到了一个病，可以把所有的病变都可以连接起来去解释，这就是淋巴瘤，影像上有一句话，四不像时想想淋巴瘤。我们给出了恶性病变的诊断，首先考虑淋巴瘤，建议最好穿刺的乳腺病变进行穿刺活检。

临床医生穿刺了乳腺及腋窝淋巴结，结果如下:

[（右侧）乳腺及腋窝淋巴结穿刺活检标本] 查见异型细胞巢伴坏死，形态结合免疫组化结果支持B细胞淋巴瘤，倾向弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心型。

（右腋窝）查见少许纤维组织。免疫组化结果显示:Bcl-2(+)"Bcl-6(+)"CD10(-)"MUM1(+)"c-Myc(+75%)"CD20(+)"CD21(-)"CD3(局部+)"CD30(-)"AR(-)"CK5/6(-)"E-cadherin(-)"ER(-)"HER-2(-)"Ki-67(+95%)"P120(-)"P53(灶+)"P63(+)"PR(-)。

为什么腋窝淋巴结没有发现肿瘤呢？我们分析，一是腋窝淋巴结较小，二是这几枚淋巴结不一定全是癌细胞，所以存在取材不当的风险。

对了，还有肺结节呢？右肺内小结节没有任何代谢，我们考虑良性病变，如下图：

▲右肺小结节▲

PET/CT的临床价值

从这一例患者中我们得到三个教训：

第一是身体出现不明原因的包块，一定要选择合理的检查手段，仅仅依靠CT等常规影像可能是不够的，常规影像受部位的限制可能存在片面性的问题。

第二是对于不明原因的包块，可以一步到位进行全身PET/CT检查，根据其全身性、不遗漏的特点，明确全身病变的数目、分布特点，再根据代谢特点，综合分析多个病变的关系，排除一个个存在的疑问、矛盾，找到一条线把所有病变串起来，尽量用一元论解释所有病变。

第三，PET/CT可以根据病变的分布和代谢特征，指导风险最小、最容易的活检部位进行取材，得出可靠的病理结果。

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