一场持续36天的热射病救援

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　　一场持续36天的热射病救援

　　“高温杀手”热射病可防可控，对于普通人来说，重视“中暑”、不得病是最好的治疗

　　中暑，是会死人的。随着近年来极端天气增加，公众对于中暑这一“小毛病”的认知也在不断“刷新”之中。在医学上，最严重的中暑被称为热射病，就在今年，北京地区已有两名热射病死亡病例见诸媒体。

　　热射病到底有多严重？为何足以致死？哪些因素将影响最后的生死结局？我们又应当如何远离危险？就在今年北京入夏后不久，北京大学第三医院收治了一名热射病患者。这名患者因高温发生弥散性血管内凝血、横纹肌溶解、呼吸衰竭、中枢神经系统损伤、心肌损伤、肝功能损伤等一系列严重问题，经过长达36天的救治才脱离危险。新京报记者对这一典型病例进行了采访，以期对热射病进行深入探问。

　　“水煮脏器”

　　5月中旬的一天，一名中年男子因热射病被送入北京大学第三医院急诊科。

　　与动辄39℃的6月气温相比，5月的北京刚刚入夏，那天仅有31℃。不过，男子刚刚参加了一场十公里长跑，在接近终点的位置，突然出现意识障碍，随即当场倒地。

　　该病例的负责医生是北京大学第三医院急诊科副主任杜兰芳。在对患者情况做了初步了解后，杜兰芳的第一感觉是“患者已经并发多脏器功能衰竭，病情危重，结局难料”。她告诉患者家属，她会尽全力救治，边治疗边观察。

　　健康的人体体温在36℃-37.2℃之间，人体内器官的正常运转、各类化学物质的正常分泌和反应都在这个温度下进行，而入院时，这名患者的体温已飙至40℃以上。身体高温会导致一系列问题：意识障碍、昏迷、抽搐等提示中枢神经系统严重受损，检查发现患者已发生脑水肿；重要脏器均严重受损，包括心脏、肝脏、肾脏，由于胆红素严重超标，患者发生黄疸，成为了“小金人”；呼吸衰竭；横纹肌溶解；此外，还出现了最令医生头疼的症状——弥散性血管内凝血(DIC)。

　　从患者发病至送到北医三院急诊，时间间隔3小时，这些迅速而严重的症状，说明了热射病的可怕之处。

　　热射病，作为中暑中最严重的类型，是由于暴露于热环境和(或)剧烈运动所致的机体产热与散热失衡，以核心温度升高＞40℃和中枢神经系统异常为特征，如精神状态改变、抽搐或昏迷，并伴有多器官损害的危及生命的临床综合征。其具有很高的病死率，调查资料显示，在高强度运动中发生猝死的主要原因是热射病而非心血管意外，而由热射病导致的死亡可能超过所有由自然灾害导致的死亡的总和。

　　根据《热射病急诊诊断与治疗专家共识(2021版)》，热射病的病理生理学机制庞大而复杂。近年来，“双通道机制”被多数学者逐渐认同。第一通道即热暴露使核心温度升高而造成的直接对各器官系统的损害；第二通道则是热暴露引起热应激、内毒素血症，再发展成全身炎症反应综合征(SIRS)，免疫功能紊乱，这种病理过程被定义为热射病“类脓毒症反应”，会造成患者多器官功能障碍，如不进行及时有效的治疗，病死率可高达60%以上。目前学界认为，热射病是源于热暴露导致的直接细胞损害和全身炎症反应之间复杂的相互作用，进而导致脏器损害或多器官功能障碍综合征(MODS)的过程。

　　面对患者家属时，医生会用简单化的比喻去解释这个疾病。“相当于把人体脏器放在温水里去煮，后果肯定是多器官损伤。”杜兰芳说。

　　在急诊科，经历了一个多月的救治，这名患者才走出了“高温死神”的阴影。

　　控温“生死关”

　　热射病最大的损伤因素是“热”，因此，保住性命的关键是阻断人体高温，减少其对机体的继续伤害。

　　上述男子倒地之后，首先被送到了附近的一家医院，进行常规的降温处理。所谓常规处理，是将冰袋放置于人体大血管附近，或使用冰帽、冰毯等工具为人体降温，但对这一病例来讲并不足够；患者转到北医三院后，急诊团队立即为其采取了血管内低温措施。

　　技术的原理并不复杂——将一根长三四十厘米、直径接近圆珠笔芯的导管，置入人体大腿根部位的股静脉之中，导管前端有三个水囊，其中是循环流动的冰盐水，与外界的低温仪器相通，与人体血液不相通。

　　这个短短的嵌在血管中的管道，通过水囊内的冰盐水与血液进行热交换，达到迅速降温、精确控温的目的。在这个病例身上，体温被严格控制在36℃-37℃之间。作为典型的劳力型热射病，即便脱离了最初的高温环境，人体内后期产生的大量炎症因子，也会让机体继续发热，患者昏迷后容易造成继发感染，同样易致发烧，不利于病情控制，因此，对该患者进行控温的时间长达一周。

　　不过，这一技术被引入的初衷并不是救治热射病，而是心跳骤停。北医三院急诊科的一大特色是心跳骤停的抢救，该院于2012年开展了国内首例心脏骤停患者的低温治疗，对这类患者，一般将温度控制在32℃-34℃，有利于脑功能保护。在全国范围内，这一新技术的普及度并不高。杜兰芳告诉新京报记者，2015年，该团队选择了有代表性的52家医院、近2000名急诊及ICU医务人员进行调研，发现应用该技术的比例很低。

　　“控温不是非这个技术不可。如果没有，我们可以选择其他的方式，如增加冰袋、冰毯，甚至凉水擦浴等，但肯定不如这个技术精准快速。有得选的话，一定会首选这种方式。”她说，距离上次调研已经过去8年，随着行业发展，新技术普及度一定会有所增加。

　　模糊地带的探索：如何抗凝？

　　除了控制人体核心温度，另一个最让医务人员在意和头疼的问题，是患者体内发生的弥散性血管内凝血，如果弥散性血管内凝血得不到控制，患者“必死无疑”。

　　人体内的循环系统，以心脏为始，延伸出的大血管就像大树的树干，在中途不断分叉出小的血管，分布在人体内的每个脏器中，组织细胞就是从这些最终端的细小血管中获取氧气和能量。

　　由于体温过度升高，该男子体内的凝血功能被激活，以至于微血管内开始广泛形成血栓，细胞无法从血液中正常获取氧气和能量，进而引发损伤，导致多脏器功能受损甚至衰竭。

　　由于微血管内大量血栓的形成，人体大量凝血因子被消耗。正常情况下，人体受伤或因各种情况出血时，要靠凝血因子止血，但如果凝血因子消耗过甚，病人就面临出血风险，即便轻微操作也可能出血，甚至可能自发出血。出血部位可涉及皮肤、口鼻黏膜、消化道，最严重且致命的是脑出血。

　　一边是大量微血管血栓形成、脏器受损，一边是出血风险，不论天平倒向哪一侧，都会危及生命，而患者正处于这样的失衡阶段。血小板是一种凝血物质，正常人的血小板数值在10万-30万，低于2万就会出现自发出血倾向。而当时上述男子的血小板低到了五六千的水平，皮肤、口腔黏膜、消化道已开始出血，凝血功能很差。

　　必须抗凝，防止血栓进一步形成，才能从根上阻断弥散性血管内凝血，但抗凝又势必进一步增加出血风险。

　　救治如何进行，成为矛盾的博弈。

　　治疗期间，医疗团队查询了热射病的相关指南和共识，发现一些具体问题的处理并不清晰。在抗凝治疗方面，给出的处置措施弹性非常大，具体单个病例给量多少，只能靠医生自己把握。杜兰芳说，这意味着对于热射病的研究还缺乏足够的数据，不够透彻。

　　回到临床上，在抢救头两天患者已经出现明显出血的情况下，为避免进一步发生严重的脑出血，医生没敢进行抗凝治疗。

　　患者出血倾向好转后，抗凝药物开始低剂量、试探性地加入，既不能给多，又不能给少。每隔两小时，医务人员就要监测一次患者的相关值数，观察口腔、皮肤、排泄物等的状态，调整抗凝方案。

　　博弈的过程持续了3天，患者的血小板和凝血因子不再被过度消耗，且数值见长，紊乱的凝血功能终于得以稳定下来。

　　多条“战线”：气管插管、脱水治疗、人工肾

　　控温和抗凝的同时，对患者其他系统的救治和保护也在进行着。

　　热射病容易引发呼吸衰竭，患者入院即接受了气管插管治疗。

　　由于神经系统损伤和脑水肿，患者用上了脑保护药物、接受了脱水治疗。在经历了十天左右的脑部修护后，患者终于从昏迷中恢复神志，但意识混乱，不记得此前的事情；又过了五天左右，意识才终于完全清醒。

　　对于心肌损伤、肾脏损伤、横纹肌溶解等组织器官损伤，通过药物、人工肾等方法进行修复；其中，肝脏损伤最为严重，成为当时最突出的问题。

　　由于肝功能受损，患者胆红素无法正常排泄，转而进入血液，正常人血液中胆红素低于23，该患者却超过600，由此发生了黄疸，呈现出“小金人”的状态。胆红素可以透过血脑屏障进入脑部，从而对大脑造成伤害。

　　为了减少血液中的胆红素含量，医务人员对患者进行了胆红素吸附治疗，类似于血液透析，将血液抽出体外、吸出胆红素，再循环入患者体内。这一操作进行了四次，直到胆红素呈现出下降趋势才停止。然而胆红素的下降仍然缓慢，直到入院一个多月之后，数值才恢复到正常值的3倍左右，脱离了生命危险，患者终于能带着保肝药出院。

　　时间关乎生死

　　自5月入夏以来，北京频发的高温天气备受关注，见诸报端的消息中，已有两人因热射病不幸去世。往年，北医三院整个夏天仅收治两三名患者，而今年半个月内已收了两名。

　　在“高温杀手”面前，只有一部分患者能够幸存。回忆起这一病例，杜兰芳表示，核心温度的控制、凝血问题的博弈、多器官的修复是专业要点，早诊早治是关键。

　　热射病起病迅速，几小时就能出现多脏器功能损伤，与“死神”竞速可谓是争分夺秒。患者从赛场倒地到被送入北医三院间隔3小时，急诊医生迅速识别为热射病，随即接受了气管插管、控温、多脏器器官功能保护等一系列综合治疗。而热射病的首要原则是“十早”，不管是降温、脱水、镇静还是其他一系列医学处置，都讲究快速。

　　另一个幸运之处在于，该男子既往体健，又是倒在午后赛场，表现出非常典型的劳力型热射病特征，为医务人员诊断热射病提供了线索。相比之下，有些病例的病因隐匿，并不典型。如，有的老人怕凉，夏天在家不开空调，穿多了点，就此得了热射病；在北京一例死亡病例中，患者出现头晕乏力等症状后没有重视，在没开空调的房间内昏睡，直到“叫不醒”，家人才察觉不对劲，送到医院。

　　根据《热射病急诊诊断与治疗专家共识(2021版)》，热射病在急诊诊治过程中经常存在误诊漏诊的情况。在发病现场，初步诊断中仅有12.3%的患者诊断为中暑或热射病，未诊断者大部分以症状性描述为主，其次是误诊为神经系统疾病。究其原因，则包括询问病史不详细、患者发病早期缺乏典型临床表现、医务人员临床经验少等。

　　我们应当如何应对热射病？一个共识是热射病可防可控，对于普通人来说，重视“中暑”、不得病是最好的治疗。

　　高危人群应当保持警惕。包括体温调节能力不足者(如年老体弱者、儿童)、伴有基础疾病者(如精神障碍、脑出血后遗症等)及长时间处于高温环境者(如环卫工人、交警、封闭车厢中的儿童)等；参训指战员、消防员、运动员、建筑工人、马拉松比赛、大型运动会参赛者等。

　　公众一旦出现中暑症状，包括口渴、多汗、烦躁、全身乏力、头晕头痛、心慌、注意力不集中、动作不协调、体温升高、伴面色潮红和大量出汗、脸色发白、冒冷汗、站立不稳等虚脱表现，就应当及时处置和治疗。首先应当脱离高温环境，其次进行物理降温，补充糖盐水。如果中暑者已经晕倒，应当立即拨打120求救；如中暑者无反应、无呼吸或仅有喘息，应立即对其进行心肺复苏急救。

　　热射病常见症状与急救

　　热射病是怎么回事？

　　热射病是高温相关急症中最严重的情况，即重症中暑，是由于暴露在高温高湿环境中身体调节功能失衡，产热大于散热，导致核心温度迅速升高，超过40℃，伴有皮肤灼热、意识障碍(例如谵妄、惊厥、昏迷)及多器官功能障碍的严重致命性疾病，是中暑最严重的类型，一旦发生，死亡率极高。

　　根据发病原因和易感人群的不同，热射病可分为劳力型热射病和非劳力型热射病(又称经典型热射病)。

　　热射病的常见症状？

　　体温升高：体温升高是热射病的主要特征。患者核心体温多在40℃以上。

　　中枢神经系统症状：中枢神经系统功能障碍是热射病的主要特征，早期即可出现严重损害，表现为：谵妄、嗜睡、癫痫发作、昏迷等；还可出现其他神经系统异常表现，包括行为怪异、幻觉、角弓反张、去大脑强直等。部分患者后期可遗留长期的中枢神经系统损害，主要表现为注意力不集中、记忆力减退、认知障碍、语言障碍、共济失调等。

　　其他症状：头痛、恶心、皮肤发红、皮温升高、呼吸急促、心率加快、肌肉痉挛或无力。

　　现场怎样急救处理？

　　热射病可能危及生命，在试图给患者降温的同时，周围其他人应帮忙拨打急救电话。

　　将患者转移到阴凉的地方。

　　无论使用何种方法，迅速给患者降温。如将患者浸泡在浴缸的凉水里；将患者放在凉水淋浴下；用浇花的凉水喷洒在患者身上；用凉水擦拭患者的身体；凉湿毛巾或冰袋冷敷头部、腋下及大腿根部；天气干燥时，将患者裹在凉水浸湿的单子或衣物里用风扇猛吹。

　　热射病患者的肌肉可能不自主地抽搐。遇到这种情况时，要避免患者伤害到自己。不要在患者的嘴里放任何东西，不要试图给患者喂水。如果患者发生呕吐，翻转患者的身体使其侧躺，以确保其呼吸道通畅，避免误吸发生。

　　哪些情况需要及时就医？

　　如出现以下情况应及时就医：

　　体温持续升高，甚至超过40℃，应及时就医。

　　头痛：在高温环境下或重体力劳动后出现持续性头痛时，应该及时去医院就医。

　　肌肉痉挛：在高温环境下或重体力劳动后出现全身肌肉，尤其是四肢肌肉不自觉地抽动，应及时就医。

　　呼吸浅快：呼吸速度加快，超过20次/分，吸气吐气量小，应及时就医。

　　恶心：有想呕吐的感觉但是又吐不出来，此时应及时就医。

　　如发现以下情况的患者应立即送医或协助拨打120：

　　昏迷：丧失意识，对外界刺激反应迟钝或没反应。

　　极度虚弱：感觉没有一点力气，几乎动不了。

　　意识模糊：无法准确地感知周围人或事物，如不知道自己在哪、不知道其他人在说什么。

　　谵妄：精神错乱，胡言乱语。

　　癫痫：全身肌肉不自主地抽搐，没有意识，对外界刺激没有任何反应。

　　如何预防热射病？

　　降低热射病病死率的关键在于预防。

　　最有效的预防措施是避免高温(高湿)及不通风的环境、减少和避免中暑发生的危险因素、保证充分的休息时间、避免脱水的发生，从而减少热射病的发生率及病死率。来源：健康中国、国家卫健委 

　　(新京报记者 戴轩)

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