解析基层糖尿病防治管理指南—治疗篇
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导 读
在2019年底CDS大会上，国家基层糖尿病防治管理指南（2019）正式颁布，并于中华内科杂志2019年12月份刊登，本指南针对的管理人群为年龄≥18岁的2型糖尿病患者，小编根据基层医师关心的问题整理指南相关内容如下，因为知识点较多，共分为诊断篇、治疗篇和综合管理篇。
10. 糖尿病治疗的五驾马车是指什么？
治疗糖尿病不能单单依靠药物治疗，需要五驾马车并驾齐驱，这五驾马车即饮食治疗、运动治疗、药物治疗、糖尿病教育以及糖尿病的监测。基层糖尿病防治管理指南中将这五驾马车形象比喻，提出糖尿病治疗应该“行教育、勤检测、管住嘴、迈开腿、药莫忘”。
11. 糖尿病治疗中仅关注血糖控制情况可以吗？
糖尿病治疗不能仅盯着血糖，需要有一个综合控制目标，包括降血糖、降血压、调节血脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等。综合控制目标见表3。
表3 中国2型糖尿病综合控制目标
注：*为毛细血管血糖。体重指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（m^2）。
12. 糖尿病患者什么时候应该启动药物治疗？
生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。对初诊血糖控制较好的糖尿病患者，医生可根据病情及患者意愿采取单纯生活方式干预。如果单纯生活方式干预不能使血糖控制达标，再开始药物治疗。
13.基层糖尿病患者的药物治疗方案如何选择？
2型糖尿病的治疗要遵循个体化原则，但基本的治疗路径要参照下图1。生活方式干预不能让血糖控制达标，则先采用单药治疗，首选二甲双胍，不适合二甲双胍治疗者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。如单独使用二甲双胍治疗血糖仍未达标，则可进行二联治疗，加用胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、TZDs、胰岛素等。三联治疗：上述不同机制的降糖药物可以3种药物联合使用。如三联治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗。采用多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促泌剂。
图1 基层糖尿病患者治疗路径
14. 2型糖尿病患者的基础用药是什么？其作用机制和不良反应是什么？
二甲双胍是2型糖尿病患者的基础用药，如无禁忌证且能耐受药物者，二甲双胍应贯穿药物治疗的全程。二甲双胍主要通过减少肝脏葡萄糖的输出，改善外周胰岛素抵抗。其主要不良反应为胃肠道反应。
15.什么情况下不建议使用二甲双胍？
双胍类药物禁用于肾功能不全[血肌酐水平男性>132.6μmol/L（1.5mg/dl），女性>123.8μmol/L（1.4 mg/dl）或估算的肾小球滤过率（eGFR）＜45 ml•min^-1•1.73 m^-2]、肝功能不全、严重感染、缺氧、接受大手术、酗酒者等。造影检查如使用碘化对比剂时，应暂时停用二甲双胍。
16.胰岛素促泌剂有哪些？它的作用机制是什么？
胰岛素促泌剂包括磺脲类和格列奈类药物。这类药物通过促进胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平来控制血糖，其主要不良反应为低血糖和体重增加。
17.什么情况下不能使用胰岛素促泌剂？
对于已明确诊断的1型糖尿病患者、2型糖尿病伴酮症酸中毒、感染、外伤、重大手术等应激情况，严重肝肾功能不全、对胰岛素促泌剂过敏或有严重不良反应者等不能使用这类药物。根据图1的治疗路径来说，当采用多次胰岛素治疗时需要停用胰岛素促泌剂。
18.α-糖苷酶抑制剂的药理作用和主要不良反应是什么？
α-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收来降低血糖。因为其主要不良反应为胃肠道反应，如腹胀、排气等。
19.α-糖苷酶抑制剂的禁忌证有哪些？
因为α-糖苷酶抑制剂主要的不良反应为胃肠道症状，因此有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者、患有由于肠胀气可能恶化的疾患（如严重疝气、肠梗阻和肠溃疡）者不宜使用。
20. 噻唑烷二酮类（TZDs）药物的使用注意事项是什么？
TZDs药物通过增加机体对胰岛素作用的敏感性起到降糖作用，但其有体重增加和水肿，增加骨折和心力衰竭发生的风险。在以下患者中禁用：有心力衰竭（纽约心脏协会心功能分级Ⅱ级以上）、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者。
21.胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段，胰岛素总共分几类？
根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物、预混胰岛素和预混胰岛素类似物。
22.如何起始胰岛素治疗？
2型糖尿病患者的胰岛素起始治疗可以采用每日1-2次胰岛素，每日1次胰岛素治疗者往往需要联合应用口服降糖药。对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L同时伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者可考虑实施短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗，这种情况下需要停用胰岛素促泌剂。
23.糖尿病患者个体化的降压治疗目标是什么？
一般糖尿病合并高血压者降压目标应低于130/80mmHg；糖尿病伴严重冠心病或年龄在65-80岁的老年患者，可采取相对宽松的降压目标值，控制在140/90mmHg以下；80岁以上患者或有严重慢性疾病（如需要长期护理，慢性疾病终末期）者，血压可控制在150/90mmHg以下。
24.糖尿病患者适合选择哪类降压药？
5类降压药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、利尿剂、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB为首选药物。
25.糖尿病患者的血脂目标有什么特点？
对于糖尿病患者来说，推荐降低LDL-C作为首要目标，非HDL-C作为次要目标。血脂控制目标比健康人群更为严格，而且针对是否有ASCVD病史，制订了不同的控制目标，如果有心血管危险因素，则LDL-C＜1.8mmol/L，没有心血管危险因素者LDL-C＜2.6mmol/L。
26.如何选择降脂药物？
临床首选他汀类药物。起始宜应用中等强度他汀类药物，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若TC水平不能达标，可与其他调脂药物联合使用。为了预防急性胰腺炎，空腹TG≥5.7mmol/L者首先使用降低TG的药物。
27.糖尿病患者如何进行抗血小板治疗？
阿司匹林（75-100mg/d）作为一级预防用于糖尿病的心血管高危患者，包括：年龄≥50岁，而且合并至少1项主要危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或蛋白尿）。
糖尿病合并ASCVD 者需要应用阿司匹林（75-150mg/d）作为二级预防；阿司匹林过敏的ASCVD患者，需要应用氯吡格雷（75mg/d）作为二级预防。
28.降糖药物使用时需要注意些什么？
在药物治疗前应根据药品说明书进行禁忌证审查。不同类型的药物可2种或3种联用。同一类药物应避免同时使用。在使用降糖药物时，应开展低血糖警示教育，特别是对使用胰岛素促泌剂及胰岛素的患者。降糖药物应用中应进行血糖监测，尤其是接受胰岛素治疗的患者。同时药物选择时应考虑患者经济能力。
29. 使用降糖药物时，应开展低血糖警示教育，如何诊断低血糖？
糖尿病患者出现交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗等）或中枢神经系统症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）时应考虑低血糖的可能，及时监测血糖。糖尿病患者只要血糖水平≤3.9 mmol/L就属低血糖范畴。
30.发生低血糖时应该如何处理？
血糖≤3.9 mmol/L时即需要补充葡萄糖或含糖食物。意识清楚者给予口服15-20g糖类食品（葡萄糖为佳）；意识障碍者给予50%葡萄糖溶液20-40 ml静脉注射。
每15分钟监测血糖1次。如血糖仍≤3.9mmol/L，再给予15-20g葡萄糖口服或50%葡萄糖溶液20-40ml静脉注射；如血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1h以上，给予含淀粉或蛋白质食物；如血糖仍≤3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖溶液60ml静脉注射。
如低血糖仍未纠正，给予静脉注射5%或10%葡萄糖溶液，并在监护下及时转诊，转诊前应及时建立静脉通道。
31.发生高血糖危象如何处理？
高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗状态（HHS）。临床上糖尿病患者如出现原因不明的恶心、呕吐、腹痛、酸中毒、脱水、休克、神志改变、昏迷，尤其是呼吸有酮味（烂苹果味）、血压低而尿量多者，且血糖≥16.7 mmol/L，应考虑高血糖危象，尽快转诊。转诊前推荐建立静脉通道，给予静脉滴注生理盐水补液治疗。
（未完待续。）
参考资料：
中华医学会糖尿病学分会，国家基层糖尿病防治管理办公室.国家基层糖尿病防治管理指南（2019）.中华内科杂志，2019，57（12）：885-893.
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