长期服用止痛药，后果可能比你想象的还要严重
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一个女性患者，53岁，发现“类风湿性关节炎”14年，长期服用“止痛药”治疗，几年前就出现慢性胃、肠炎，饮食一直不好，近一段时期每天饭量加在一起不过一碗米饭。最近身体极度虚弱，走路都吃力，家人带她来医院检查，发现血肌酐升高而入院。
入院后进一步检查，体重只有44kg，全身肌肉萎缩（见图）；
手掌肌肉萎缩
小腿的肌肉萎缩
贫血，血红蛋白84g/L，尿微量蛋白，低血钾，低蛋白血症，血肌酐108 µmol/L（正常45～84 µmol/L），双肾萎缩；胃镜示慢性胃炎，胃粘膜增厚。
她已经是慢性肾衰了。根据病史及检查，分析她肾衰的原因是药物性肾损伤，而导致她肾衰的罪魁祸首就是她长期服用的“止痛药”。
一、解热镇痛药指的是哪些药？
老百姓平常说的“止痛药”，是“解热镇痛药”的简称，一般指的是医学上的“非甾体类抗炎药”，具有抗炎、解热、镇痛等作用，因这类药物的化学结构中没有糖皮质激素的甾环，而同样具有解热、镇痛、抗炎等功效，因此被称为非甾体类抗炎药。
1、非甾体类抗炎药的作用和分类
非甾体类抗炎药是一个大家族，根据其不同的化学结构大体上分为6种，我们耳熟能详的阿司匹林、消炎痛、对乙酰氨基酚、安乃近、氨基比林、保泰松、布洛芬、扶他林、美洛昔康、塞来昔布、罗非昔布、尼美舒利等都是这个家族的成员。
这类药虽然有共同的作用，但不同种类的作用优势也不同，比如：
小剂量阿司匹林主要用于抗凝、预防血栓的形成。
扑热息痛（对乙酰氨基酚）的降温作用明显，但抗炎、镇痛作用相对较弱，所以只用于退烧和缓解轻度至中度疼痛，如感冒引起的头痛、关节痛、神经痛以及偏头痛、痛经等。几乎所有的感冒药（无论中药、西药）中都含有扑热息痛。
其他种类的药物比如布洛芬、扶他林、美洛昔康、塞来昔布、尼美舒利等，止痛作用明显，主要用于痛风急性发作，风湿、类风湿及各种关节炎，强直性脊柱炎及部分自身免疫性疾病等，能缓解疼痛，治疗僵硬，改善关节功能。
2、非甾体类抗炎药的副作用
非甾体类抗炎药的作用非常广，但是，副作用也很多，有的副作用还很严重。比较严重的副作用有胃肠道副作用和肾损害。
胃肠道反应：用药后可出现腹部不适、胃痛、泛酸、恶心、呕吐、饱胀、嗳气、食欲减退等消化不良症状，少数患者长期使用可出现胃、十二指肠溃疡或者消化道出血、穿孔等。
所以，建议患者饭后服用，以尽量减少对胃肠道的刺激；避免饮酒；定期进行胃肠道风险评估；必要时，还可同时服用胃粘膜保护剂比如拉唑类药物等。
二、非甾体类抗炎药导致的肾损害
非甾体类抗炎药是目前最常见的肾毒性药物，使用的剂量越大，使用的时间越长，发生率就越高。
非甾体类抗炎药导致的肾损害分为急性肾损害和慢性肾损害。
1、急性肾损害
①肾前性急性肾衰竭：
非甾体类抗炎药可减少肾脏的血流，一次大量服用此类药物易发生肾前性（缺血性）急性肾衰竭，如果原有肾动脉粥样硬化、肾脏供血不好的患者更易发生。比如老年患者大量服用退烧药，一方面药物引起肾供血不足，另一方面退热时大汗脱水引起血容量减少，加重肾缺血，导致急肾衰。
肾前性急性肾衰竭主要表现为尿量减少（尿量每天少于700ml），血肌酐轻至中度增高等。一旦发现，应及时停药，补充血容量，纠正肾缺血，一般可完全恢复。
②急性过敏性肾炎：
如同常见的药物过敏，常在用药后1天或数天内发病，用量并不大，甚至一次用药便出现剧烈反应，表现为少尿（尿量每天少于400ml）甚至无尿（尿量每天少于150ml），血肌酐快速升高；少数患者出现肾病综合征，病理表现为微小病变。一些患者可能同时伴有全身过敏反应表现。
一经出现，应立即停药，可用糖皮质激素治疗，严重者可透析治疗。
2、慢性肾损害
非甾体类抗炎药长期服用可导致慢性肾衰竭。早期肾损害症状不明显，个别患者可能表现夜尿增多，但往往被忽略。中期损害可以出现少量蛋白尿，尿蛋白定量一般不超过1 g/日，还可出现轻度镜下血尿及管型尿。
晚期肾小管功能损害明显，表现为夜尿明显增多，低比重尿，血肌酐升高，慢性肾衰竭，肾萎缩等。同时，还出现慢性肾衰的并发症比如肾性高血压、肾性贫血，钙磷代谢障碍等。
非甾体类抗炎药导致慢性肾衰的治疗，也要及时停药，低盐低脂优质蛋白饮食，大剂量沙坦类或者普利类降压药以降压、降尿蛋白和延缓肾损害，可以使用糖皮质激素治疗；同时，纠正肾性贫血和钙磷代谢障碍等。
三、药物再好，也不要滥用
自阿司匹林于1898年首次合成后100多年以来，非甾体类抗炎药已有百余种上千个品牌上市，临床上广泛用于抗凝血、多种发热和各种疼痛症状的缓解、各种骨关节炎和自身免疫性疾病的治疗，为医学做出了巨大贡献。
这类药具有抗炎、止痛、退热等作用，作用谱非常广，差不多生活中的小痛、小病都可以使用，而且这类药多为非处方药，不需要医生的处方就可在药店自行购买，所以是目前应用最广的药物之一。
据统计，目前全世界大约每天有3000万人在使用非甾体类抗炎药，是全球使用最多的药物种类之一。在为人类解除病痛的同时，滥用现象也呈增多趋势，因此其安全性也越来越受到重视。最近美国食品药品监督管理局（FDA）认为非甾体类抗炎药存在潜在的心血管和消化道出血风险，要求这些药品生产厂家在其说明书中提出警示。
总的来说，非甾体类抗炎药对人类的利大于弊，贡献大于危害，而且短期使用一般没有问题，所以千万不要因为副作用多而因噎废食。但如果长期服用此类药物，首先要明确诊断，该不该用，什么时候用，用多大量，用多长时间，用药期间需要注意什么，一定要在医生的指导使用，严格的遵从医嘱，合理用药。
此外，新上市的选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂比如美洛昔康、塞来昔布、罗非昔布、尼美舒利等，止痛作用好，消化道、肾脏等副作用小，应尽量选择使用。
回头再说这位患者。
这位患者因患类风湿性关节炎，使用非甾体类抗炎药治疗没有任何问题。但她长期服用，已经出现了慢性胃肠炎和慢性肾衰。因为慢性胃肠炎，还引起她营养不良、贫血、低蛋白等。
她的血肌酐108 µmol/L，似乎不太高，但她的估算肾小球滤过率（eGFR）38.25ml/min，ECT实测为GFR 42.43ml/min，属于CKD3b期，已经是中度肾衰，比较严重了。
我们给她停了原来的用药，采用低盐饮食，适当补充营养；沙坦类降压药降尿蛋白、延缓肾损害；促红素和铁剂纠正肾性贫血；钙尔奇和骨化三醇治疗钙磷代谢障碍等治疗。
她的疾病治疗，似乎存在着一个矛盾：不用非甾体类抗炎药治疗吧，类风湿性关节炎可能复发加重，重又回到原来的痛苦，甚至也导致肾脏等其他器官损害；继续使用这类要治疗吧，肾损害会进一步加重。
解决的办法就是，我们给她使用糖皮质激素治疗，一是继续治疗她的类风湿性关节炎，而是对非甾体类抗炎药导致的慢性肾损害也有治疗作用。
虽然糖皮质激素也有胃粘膜损伤的副作用，甚至还会引起糖尿病等其他副作用，但利弊分析，对她而言，激素要优于非甾体类抗炎药。其实，对慢性肾衰合并有急性痛风发作者，首选激素而不是非甾体类抗炎药治疗，也是这个道理。
关节炎 医生 贫血