【病例分享】胃癌手术加速康复外科程序中营养
丝瓜网小编提示，记得把"【病例分享】胃癌手术加速康复外科程序中营养"分享给大家！
病 例 提 供
赵健 江志伟
南京大学医学院附属金陵医院普通外科研究所
首发于：亚太临床营养杂志中文版
已授权《中国临床营养网》转载
胃癌手术加速康复外科程序中营养支持治疗
在中国，胃癌的发病率和死亡率位于所有恶性肿瘤的第二位[1]。营养不良是胃癌患者最常见的并发症[2]。加速康复外科是指运用一系列具有循证医学证据的围手术期处理措施，以减轻患者手术应激与损伤。围手术期营养支持可改善患者营养状态[3]、减少并发症[4]、促进肠功能恢复[5]。因此，《胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识》高度推荐围手术期营养支持。现介绍1例在加速康复外科程序中行胃癌手术的典型病例，探讨营养支持在胃癌手术加速康复外科程序中的价值。
一： 病历资料
患者，男，52岁。2个月前因“上腹胀痛、黑便1个月”来我院门诊就诊。查胃镜示：胃角-胃窦小弯及前壁可见巨大隆起占位，表面溃疡坏死渗出。活检病理示中分化腺癌。查血常规：血红蛋白121g/L。查腹部CT示胃腔积液、扩张，胃角、胃窦处胃壁增厚，与胰腺界限不清，胃周见较大淋巴结影。考虑患者肿瘤体积大，手术切除难度大，伴有不全性梗阻及出血症状，嘱患者停止正常饮食，予肠内营养制剂口服200g/d，并行新辅助化疗，化疗方案为奥沙利铂+替吉奥。2个月间行新辅助化疗2个周期，于第一次化疗结束后恢复正常饮食。本次入院后复查CT提示肿瘤体积明显缩小。
诊疗经过，患者入院后拟行手术治疗，术前1d正常进食，于当天22:00口服10%葡萄糖溶液1000 mL，手术当日6:00口服10%葡萄糖溶液500 mL，8:00在静吸合麻醉下行全机器人下胃癌根治术（远端胃切除术+毕Ⅱ式吻合），麻醉清醒后予患者进水，当日共计进水约50 mL。术后第1 d 8:00患者下床活动约50 m，嘱患者进水，量共计约500 mL，静脉补液1500 mL，无腹胀、恶心、呕吐等不适症状。术后第2d 进水800mL，进肠内营养制剂20g/200 mL，静脉补液1000mL。术后第3d晨3时肛门恢复排气，当日进水1000 mL，进肠内营养制剂50 g/500 mL，进米汤、稀饭约500 mL，停止静脉补液。术后第4 d患者出院。术后病理提示中分化腺癌，癌组织侵犯胃壁全层，部分胃壁成化疗后改变，上下切缘未见癌组织累及，胃周淋巴结（0/26）未见癌组织转移。患者化疗前、术前1d及术后第4d相关营养指标见表1。
表1部分血液学指标变化
二：病例讨论
营养是胃癌手术加速康复外科最为关注的问题之一，围手术期营养不良会导致并发症的增加、住院日的延长，甚至导致生存率的降低[6]，因此，要做到加速康复，首先必须做好围手术期的营养支持治疗。对于术前存在营养不良的患者，应在术前予以纠正，使患者以最好的状态接受手术，术后早期恢复肠内营养，保护肠黏膜屏障，促进肠功能恢复，从而真正做到患者的快速康复。
胃癌患者首选手术治疗，但该例患者肿瘤体积大，切除成功率低，且存在梗阻、出血所致的营养不良，所以在术前予以患者肠内营养支持，并行新辅助化疗2次。术前肠内营养支持改善了患者的营养状况，使新辅助化疗能够得以顺利实施，而该患者又对新辅助化疗敏感，不全梗阻及出血得以缓解，进一步地改善了患者的营养状况。经过术前的营养支持治疗等调控，患者以最好的状态接受了手术治疗，不仅肿瘤得到了顺利切除，在加速康复外科程序的运行中，术后康复也得到了真正地加速。如若患者以营养不良的状态盲目、着急地进行手术，患者肿瘤的切除得不到保证，术后的康复也必然会是一个坎坷的过程。
术前营养支持作为加速康复外科的一部分有利于改善术前营养状态，改善营养不良患者临床预后，加速患者康复[7]。相对于肠外营养，肠内营养更具优势[8]，所以除非患者因梗阻等因素完全不能行肠内营养支持，肠内营养是术前营养支持治疗的首选方案。术前饮用碳水化合物是加速康复外科的一项措施，手术应激会导致术后胰岛素抵抗，胰岛素抵抗不仅会引起高血糖状态增加术后并发症[9]，还会增加肌肉、脂肪的分解代谢，造成营养状态的恶化，而术前口服碳水化合物可以促进胰岛素提前释放，避免胰岛素抵抗。本例患者术前因梗阻、出血存在营养不良，考虑患者为不全性梗阻，尚可行肠内营养支持治疗，予以某品牌肠内营养制剂口服，2个月间肌肉质量和脂肪质量均得以提高，可见术前营养支持是有效的。
传统观念认为，胃癌术后早期进食会直接刺激吻合口、增加吻合口张力导致吻合口相关并发症。但近年加速康复外科的研究证据显示，术后早期经口进食是安全的，并不会增加吻合口并发症的发生率[10]。术后早期肠内营养可改善患者的免疫功能，降低患者感染性并发症的发生率，缩短住院时间，减少住院费用[11]，而如果患者术后存在营养不良，则会引起吻合口以及切口相关的并发症[12]。需要注意的是，术后早期肠内营养的价值不仅仅在于营养的支持，更加注重保护肠黏膜、减少肠黏膜屏障损害、防止肠道菌群异位。
患者术后营养不良、体质量减轻的主要原因是摄入不足及吸收不良[13]，因此选择合适的肠内营养对患者至关重要。通常来说，患者术后的肌肉质量及脂肪质量会有所降低，主要是因为手术应激所致的高分解代谢。体质量的过多丢失往往伴随着持续性疼痛、腹泻、恶心、呕吐等症状，而加速康复外科的措施可使疼痛以及恶心、呕吐得到合理地控制，这使得接受加速康复外科的胃癌患者体质量丢失相对较少。有研究指出[3]，接受早期肠内营养支持的患者围手术期体质量丢失少于对照组，术后早期肠内营养能够改善患者的营养状况，保证加速康复外科程序的实施。在结肠加速康复外科的研究中，研究者还发现早期肠内营养可以促进代谢的平衡[14]。从本例患者可以看出，患者术前术后的肌肉质量未出现明显变化，仅脂肪质量有所下降，这可能是分解代谢及大网膜切除共同造成的结果。
健康的肠道微生态建立在膳食的多样性上。对于胃癌这类在围手术期各个阶段都容易出现营养不良的疾病，加速康复外科诊疗过程中应注重患者营养状况的监测与调控，术前存在营养不良，应术前予以纠正，使患者以最好的状态接受手术，术后应当早期恢复经口进食，改善营养状态，保护肠黏膜屏障。围手术期的营养支持既是加速康复外科的要求，也是患者能够加速康复的保障。
参考文献
[1] Chen W" Zheng R" Baade PD" et al. Cancer statistics inChina" 2019[M]. CA: a cancer journal for clinicians" 2019" 66: 115-132.
[2] Birnstein E" Schattner M. Nutritional Support in EsophagogastricCancers[J].Surg Oncol Clin N Am" 2019" 26(2): 325-333.
[3] Ohkura Y" Haruta S" Tanaka T" et al. Effectiveness of postoperativeelemental diet (Elental(R)) in elderly patients after gastrectomy[J].World J Surg Oncol" 2019" 14(1): 268.
[4] Osland E" Hossain MB" Khan S" et al. Effect oftiming of pharmaconutrition (immunonutrition) administration on outcomes of electivesurgery for gastrointestinal malignancies: a systematic review andmeta-analysis[J]. JPEN J ParenterEnteral Nutr" 2019" 38(1): 53-69.
[5] Wanden-Berghe C" Sanz-Valero J" Arroyo-Sebastian A" et al. Effects of anutritional intervention in a fast-track program for a colorectal cancersurgery: systematic review[J].NutrHosp" 2019" 19" 33(4): 402.
[6] D"Journo XB" Ouattara M" Loundou A" et al. Prognostic impact of weightloss in 1-year survivors after transthoracic esophagectomy for cancer.Dis Esophagus" 2019" 25(6): 527-534.
[7] Gillis C" Nguyen TH" Liberman AS" et al. Nutritionadequacy in enhanced recovery after surgery: a single academic centerexperience[J]. Nutr Clin Pract"2019" 30(3): 414-419.
[8] Sax HC. Immunonutrition and upper gastrointestinal surgery: what reallymatters[J].Nutr Clin Pract" 2005" 20(5): 540-543.
[9] Nygren J. The metabolic effects of fasting andsurgery[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol" 2006" 20(3): 429-438.
[10] Hur H" Kim SG" Shim JH" et al. Effect of early oral feeding aftergastric cancer surgery: a result of randomized clinical trial[J].Surgery" 2019" 149(4): 561-568.
[11] Zhong JX" Kang K" Shu XL. Effect of nutritional support on clinicaloutcomes in perioperative malnourished patients: a meta-analysis[J].Asia Pac J Clin Nutr" 2019" 24(3): 367-378.
[12] Klek S" Sierzega M" Szybinski P" et al. The immunomodulating enteralnutrition in malnourished surgical patients - a prospective" randomized"double-blind clinical trial[J].Clin Nutr"2011" 30(3): 282-288.
[13] Carey S" Storey D" Biankin AV" et al. Long term nutritional status andquality of life following major upper gastrointestinal surgery - across-sectional study[J].Clin Nutr" 2019"30(6): 774-779.
[14] Soop M" Carlson GL" Hopkinson J" et al. Randomizedclinical trial of the effects of immediate enteral nutrition on metabolicresponses to major colorectal surgery in an enhanced recovery protocol[J]. Br J Surg" 2004" 91(9): 1138-1145.
截止到 2019 年 1 月 14 号上午 8:00 时，本平台关注人数为：192388 名 。
营养不良 胃癌 高血糖