一文解读NSCLC、SCLC放疗要点
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导读
肺癌包括非小细胞肺癌(NSCLC)、小细胞肺癌（SCLC），其中NSCLC大约占肺癌总数的80％～85％，放射治疗是NSCLC、SCLC的治疗的重要手段，特别是局部晚期的NSCLC及全部的SCLC，是不可缺少的治疗。无论是单纯放疗还是同步放疗，为肺癌患者提高了有效率及生存期。以下是NSCLC、SCLC放疗过程中的要点。
作者：doctor_cancer
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NSCLC
治疗原则
CT模拟定位
➤ 一般采用仰卧位，患者双手交叉抱肘并上举置于额前，采用体罩或真空垫固定。
➤ 建议采用四维CT定位。如果没有条件，CT模拟前在模拟机透视下测定病变区上下、前后、左右方向上的移动度，作为计划靶体积（PTV）的参考数据。
➤ 建议采用增强CT扫描，范围包括锁骨上、肺及纵隔、上腹部到肾上腺水平。
靶区勾画
➤ GTV包括肺窗中所见肺内肿瘤范围及纵隔窗中所见纵隔受累范围，病变的毛刺边缘应包括在GTV中，可分为GTVp（原发肿瘤）和GTVnd（转移淋巴结）。
➤ 临床靶体积（CTV）为鳞癌GTVp外放6mm、腺癌GTVp外放8mm，GTVnd区的外放应包括受累淋巴结引流区，不进行淋巴引流区选择性预防照射；除非确有外侵存在，CTV不应超出解剖学边界。
➤ 根治术后放疗CTV主要包括手术残端、同侧肺门、同侧纵隔和隆凸下淋巴结区域。
➤ PTV为CTV加上肿瘤的运动范围及摆位误差，一般为5～10mm。
放疗方案
➤ 早期NSCLC：剂量：立体定向放疗(SBRT)，60Gy/20Gy/3f，等效生物剂量(BED)>100Gy。
➤ NSCLC术后放疗（pN2）：完全切除，给予50-54Gy；淋巴结包外侵犯或镜下残留54-60Gy。
➤ 局部晚期NSCLC（N2、N3、T4，即IIIA、IIIB）：单纯放疗，60-70Gy；放化疗，60-66Gy。
➤ 同步化疗PE方案：顺铂50mg/m2，第1、8、29、36天，依托泊苷50mg/m2，第1～5、29～33天。
正常组织限量
SCLC
治疗原则
CT模拟定位
➤ 上叶癌或肺上沟癌用头颈肩罩，其余用胸部体罩。
➤ 扫描范围：环甲膜到第二腰椎，包括可评价的正常器官，如全肺等，锁骨上转移者上界向上达中上颈。
➤ 部分患者如孤立病灶、病变活动度大或立体定向放疗（SBRT）者，建议4D-CT定位。
靶区勾画
➤ 勾画靶区，包括大体肿瘤靶体积（GTV）、临床靶体积（CTV）、计划靶体积（PTV）。
➤ 勾画的正常组织包括脊髓、全肺、心脏、肝脏、双肾、食管及其他需评价的正常器官。肺内病变在肺窗上勾画，纵隔病变在纵隔窗上勾画，GTV要包括病变毛刺。
➤ GTV定位CT影像上可见的大体肿瘤范围，包括原发病灶和肺门纵隔转移的淋巴结。如行诱导化疗治疗后，原发灶按化疗后的病灶勾画，转移淋巴结按化疗前的受累区域勾画。
➤ CTV GTV外扩5mm（同步放化疗）~8mm（化疗后），化疗前受累区域转移淋巴结外扩5mm。对于术后放疗的患者，照射淋巴引流区或中央型病变的瘤床。
放疗方案
➤ NCCN指南建议每天放疗2次的患者，每次剂量为1.5Gy，BID，总剂量3周达到45Gy；或每天放疗1次的患者，每次剂量为2.0Gy，QD，总剂量达到60-70Gy。临床工作中由于超分割的急性副反应和一天两次不方便实施而应用的少，更多的还是选择较高剂量的常规分割60-70Gy/30-35F/2.0Gy。如果化疗后达CR的患者50Gy/25F/2.0Gy即可。术后放疗的患者给予50~54Gy/25~27f。
➤ NCCN指南对局限期及广泛期SCLC初始治疗后获得完全缓解（CR）及部分缓解（PR）者，推荐PCI。剂量为25Gy/10f或30Gy/15f。
正常组织限量
参考文献：
[1] Ettinger D S" Wood D E" Aisner D L" et al. Non-Small Cell Lung Cancer" Version 5.2019" NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology[J]. J Natl Compr Canc Netw" 2019.
[2] 原发性肺癌诊疗指南2019版.中国临床肿瘤学会 (CSCO ).2019.
[3] SCLC放疗证据及靶区定义.中国医学论坛报.2012.
[4]非小细胞肺癌的放射治疗.中国医学论坛报.2012.
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肺癌