慢性乙肝，竟然还伤肾？
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文：汪明明 主任医师 山东大学附属济南传染病医院
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大老李今年四十多岁，患乙肝已有三十多年，因为一直为事业打拼，加上对疾病不够重视，所以多年来从来没有认真治疗过。最近单位组织查体，大老李查出蛋白尿，反复检查尿蛋白都是2+到3+，到医院进一步检查，并经专家会诊，最终诊断为乙肝相关性肾炎。大老李疑惑不解：肝是肝，肾是肾，慢性乙肝怎么还伤肾？
乙肝是如何损伤肾脏的？
首先需要说明的是，西医的“肾”与中医的“肾”概念是完全不相同的。西医的“肾”指的是具体的一个泌尿器官，具有排泄和内分泌功能，而中医的“肾”则是一种功能概念，泛指人体的生殖、泌尿、神经、骨骼等方面的功能状态，没有具体的器官指向。
所谓乙肝相关性肾炎就是西医的概念，从字面上我们就可以知道，这种肾脏疾病与乙肝病毒感染有关，早在20世纪70年代文献就有报道。乙肝病毒感染为什么会引起肾脏病变，原因尚不完全明了，目前认为有免疫复合物沉积、乙肝病毒直接感染和免疫功能失调三种病理机制。
1. 免疫复合物沉积人体的免疫功能分体液免疫和细胞免疫，体液免疫由B淋巴细胞来完成，细胞免疫由T淋巴细胞来完成。B淋巴细胞的功能，就是针对外来抗原产生相应的特异性抗体，当抗原、抗体相遇时便会相互紧密结合，形成所谓的免疫复合物。乙肝相关性肾炎的免疫复合物就是由乙肝表面抗原和表面抗体，或e抗原和e抗体结合形成。这些免疫复合物可以原位形成，也可以在血循环中形成，然后沉积在肾小球的基底膜上，使组织结构遭到破坏，导致基底膜孔隙增大，蛋白质漏出。
2. 病毒直接感染乙肝病毒主要以肝细胞为靶细胞，但也可侵犯肾脏、胰腺和外周单个核细胞等多种器官、组织和细胞。已有研究证明，在肾小管上皮细胞内发现有HBV DNA，因而认为乙肝病毒可以直接感染肾脏，引起乙肝相关性肾炎。乙肝相关性肾炎发病后的6个月内，可从87.5%患者的肾小管上皮细胞内检出HBV DNA，肾损害进行性加重者检出率更高。
3. 免疫功能失调慢性乙肝的病原体是乙肝病毒，但在发病机制上与免疫介导有关，所以有学者认为，与肝脏一样，乙肝相关性肾炎的发生也存在机体免疫功能失调因素，免疫功能的紊乱可以产生针对肾脏的自身免疫反应，引起肾损伤。在患者体内可测得抗DNA抗体、抗核抗体、SSA、SSB等多种自身抗体是为佐证。
乙肝相关性肾炎的临床表现和诊断
乙肝相关性肾炎的基础是慢性乙肝，所以患者首先必然存在乙肝病毒感染。患者可处于急性肝炎、慢性肝炎或肝硬化等各种肝病阶段，表面抗原均为阳性，60%-80%的患者e抗原阳性，肝病的临床表现视疾病的不同阶段而有差异。乙肝相关性肾炎的发病率，儿童高于成人，男性高于女性。儿童多在2-12岁起病，平均发病年龄6岁。
肾损伤可在乙肝病毒感染后6个月或数年后发生，呈隐匿过程。临床表现与一般肾炎无不同，尿常规检查，可见蛋白尿和/或镜下血尿，尿隐血阳性。当发展为肾功能不全或尿毒症阶段，可出现下肢水肿、腹水、高血压、血清尿素氮和肌酐升高。尿中蛋白质大量丢失，可致严重的低蛋白血症，营养不良，并会因此加重肝肾损害。50%以上的患者有C3下降，部分患者有C4下降。
目前，乙肝相关性肾炎的诊断标准为：（1）乙肝表面抗原阳性；（2）确诊为肾小球肾炎，除外其他继发性肾小球疾病；（3）肾组织病理检查发现一种或多种HBV抗原。
如何预防和治疗乙肝相关性肾炎？
对于乙肝相关性肾炎的预防和治疗我们应有三方面的认识。
1. 积极抗病毒对符合乙肝抗病毒治疗的患者，应在专业医生的指导下积极抗病毒治疗。虽然在各大指南中未提到乙肝抗病毒治疗对肾脏的保护作用，但从乙肝相关性肾炎的发病机制中，我们可以了解到抗病毒治疗对肾脏带来的益处。根据指南推荐，抗病毒药物应首选聚乙二醇干扰素、恩替卡韦或替诺福韦。聚乙二醇干扰素可以和恩替卡韦或替诺福韦联合治疗，但不推荐恩替卡韦和替诺福韦联合治疗。抗病毒过程中应密切注意药物的副作用，并坚持核苷类药物的长疗程治疗。
2. 及时调整药物一旦发生乙肝相关性肾炎，应注意药物的调整。如果抗病毒治疗选用的是替诺福韦或阿德福韦，则应及时调整，改用恩替卡韦或替比夫定治疗。因为替诺福韦或阿德福韦本身存在潜在的肾毒性，调整的目的是防止雪上加霜。其他药物的使用也应注意肾毒性。
3. 肾上腺皮质激素之争议对乙肝相关性肾炎患者，是否使用肾上腺皮质激素尚有争议。肾上腺皮质激素有助于缓解肾脏炎症反应，减轻蛋白尿，但会降低人体免疫功能，引起乙肝病毒的大量复制，所以治疗是矛盾的。目前业内的观点是，对于严重蛋白尿的乙肝相关性肾炎患者，在有效抗病毒的基础上，病毒载量低于可检测水平时可以谨慎使用肾上腺皮质激素，但这需要肝病科和肾病科医生共同会诊制订治疗方案，从剂量到疗程作出全面考量。
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