支原体肺炎引起的胸腔积液，这几个问题你掌握了没
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儿童呼吸道感染中一类常见的病原体是肺炎支原体，并且在下呼吸道感染中发生率最高，其中重症支原体肺炎的比例也再不断提高，支原体常引起大叶性肺炎，或伴有肺不张以及胸腔积液的患儿，在临床也不断增加。
患儿，男 13 岁，咳嗽，发热伴胸痛 2d
患儿于 2d 前无明显诱因出现发热，最高体温可达 39℃，无寒战高热，无喘息及呼吸困难，无恶心及呕吐，初为干咳，自诉有痰不易咳出，于当地门诊给予「阿莫西林」（具体量不详）抗感染对症治疗，效果欠佳，今晨患儿咳嗽后感胸痛，疼痛性质为钝痛，无后背牵涉痛，为进一步诊治，遂入院。
入院查体：神清，精神可，热面容，咽部充血，双侧扁桃体 I° 肿大，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿啰音，左下肺呼吸音减弱，心音低顿，律齐，未闻及明显杂音，腹软，未触及明显包块，神经系统查体未见异常。
辅助检查：白细胞：5.9x10^9/L，血红蛋白 134 g/L，血小板 270x10^9/L，中性粒细胞 77%，淋巴细胞比率 14.3%，CRP：12 mg/L，LDH：640IU/L，CEA（-），结核抗体（-），肺炎支原体：1：160（+），EBV-IgM（-）。
胸片示：左侧胸腔积液，如图
完善左侧胸部彩超示：
胸部 CT 如下：
1. 肺炎支原体肺炎为什么会出现胸腔积液？
（1）支原体肺炎主要通过肺炎支原体的直接毒性作用，免疫反应损害，病原菌与巨细胞接触释放化学介质的毒性和炎性反应等方式造成上呼吸道黏膜上皮细胞损害致多系统器官损害而致病，累及胸膜，产生胸膜炎症，引起渗出和（或）免疫反应和（或）受损的细胞释放各种酶、补体以及生物活性物质如组胺等，使之胸膜毛细血管通透性增加，促使胸腔积液形成；
（2）肺炎支原体会诱发机体发生免疫炎性反应，毛细气管上皮细胞严重破坏，在修复过程中产生大量肉芽组织以及炎性细胞的浸润、肺泡灌注液中的细胞因子明显增高。
2. 肺炎支原体肺炎合并胸腔积液特点有哪些？
（1）高热持续时间较长
（2）咳嗽在较晚时间出现（一般在发病 3d 后开始），症状与肺部体征不平衡（体征发病 7d 左右出现）；
（3）部分患儿会出现胸痛
（4）胸腔积液与肺部炎症同侧，以单侧多见，可呈包裹性，多数为少至中量胸腔积液，少数可见大量或双侧胸腔积液，少量胸腔积液时胸部体征不明显。
3. 实验室指标在肺炎支原体肺炎中的临床意义
（1）乳酸脱氢酶：LDH 可作为判断肺炎支原体肺炎的严重程度和预后的一个可靠指标，因肺炎支原体肺炎伴有免疫反应，而且肺炎支原体与机体的很多器官都有共同抗原，因此在机体感染肺炎支原体后，便会随之出现相应的自身抗体；
（2）LDH 水平是评价肺炎支原体肺炎疗效的有效指标，亦在临床指导中，如 LDH ≥ 364 时，是静脉使用激素的一个重要指标。
（3）IL-8：在 IL-8 的趋化下可加速中性粒细胞、嗜碱性粒细胞、T 淋巴细胞等在组织内的浸润、聚集，造成组织损伤和炎症反应，当并发胸腔积液的肺炎支原体肺炎患儿的胸膜渗出液中科检测到较高水平的 IL-8。
4. 肺炎支原体肺炎影像学表现有哪些特点？
儿童肺炎支原体肺炎影像学表现较为多样且无特异性，可表现为肺门影增浓、间质性肺炎、支气管肺炎；
（1）婴幼儿支原体肺炎多见斑片影、片状密度增高影或间质性病变，双肺均可受累，部分重症患儿可出现支气管扩张和闭塞性支气管炎改变；
（2）学龄前及学龄儿童支原体肺炎主要表现为肺段或肺叶的实变影，且以单侧受累为主，与年长儿支原体感染后机体全身炎症反应强烈有关，可伴有胸腔积液
5. 肺炎支原体肺炎合并胸腔积液如何治疗？
（1）抗微生物治疗：支原体无细胞壁，故应选择能干扰和抑制微生物蛋白合成的药物。由于四环素类和喹诺酮类药物在牙齿和骨骼发育方面有很大的副作用，大环内酯类抗生素仍是在儿童支原体感染的首选用药。
包括阿奇霉素、红霉素等；支原体肺炎合并胸腔积液治疗的疗程为 2～3 周，个别应根据具体病情而定。
（2）糖皮质激素治疗：轻度支原体肺炎合并胸腔积液不需要使用糖皮质激素，经抗生素治疗后积液可自行吸收。
如重症支原体肺炎合并胸腔积液，感染较重并出现的全身炎性反应综合征时，可使用糖皮质激素，疗程约 10～14d，初始剂量甲强龙 1～2 mg/kg/d（5～7d），之后逐渐减量至停药（停药依病情恢复程度而定）。
（3）外科治疗。
编辑：兔子妍
题图
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